Согласие пациента на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных пациента стоматологической клиники.

«___»________________201__г.

Пациент: ________________________________________________________________________

в дальнейшем — Субъект, разрешает ООО «Евростом» г. Ростов-на-Дону пер. Братский 35, обработку персональных данных, указанных в пункте 2, на нижеследующих условиях.

1. В соответствии с требованиями ФЗ РФ от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», Субъект дает согласие на обработку ООО «Евростом» своих персональных данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных (общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006 г.), а также право на передачу такой информации третьим лицам, если это необходимо в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.

2. Субъект дает согласие на включение в общедоступные источники персональных данных в рамках функционирования информационных систем обеспечения и мониторинга лечебного процесса следующих персональных данных:

ФИО, пол, дата рождения, сведения о месте работы, адрес проживания, контактная информация, паспортные данные, сведения о состоянии здоровья.

Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации, касающейся обработки его персональных данных.

Настоящее согласие действует в течение срока хранения медицинской карты Субъекта.

Паспортные данные субъекта: ________________________________________________________________________

(подпись)

г.Ростов-на-Дону

пер. Братский, д. 35

Звоните

+7 (863) 270-15-90

Работаем круглосуточно

Записаться

EvroStom161@mail.ru
X
Введите ваше имя и номер телефона, и мы вам перезвоним
Спасибо. Мы вам перезвоним в ближайшее время
+7(999) 999 999